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醫(yī)保騙?;宇l出,應當采取哪些措施?

2021-10-25 14:15:09 來源:中國商報網

上至已去世老人下至青少年均“患”腦中風,近日發(fā)生在山東單縣崔口村的騙保事件令人瞠目結舌。上述事件并非偶發(fā),醫(yī)保騙保事件因何層出不窮?為守住老百姓的“救命錢”,又應當采取哪些措施?中國商報記者對此進行了采訪。

騙術花樣翻新

今年9月,國家醫(yī)保局公布了2021年第五期典型案件,共曝光了十家醫(yī)院分別通過不合理用藥、不合理收費串換診療項目、過度治療以及假住院等方式違規(guī)結算醫(yī)?;鸬男袨?。

事實上,今年以來,國家醫(yī)保局已分批曝光了共計49起騙保案例。記者在查閱被曝光的多起案件后發(fā)現(xiàn),以免費體檢為由誘導住院通常是醫(yī)院騙保的第一步,隨后騙保人會通過過度檢查、小病大治等過度治療方式套取患者的醫(yī)?;?。

中國商報記者通過查詢進一步了解到,在參保人參與的騙保事件中,受雇住院伙同醫(yī)院騙保、騙取本不應由醫(yī)保支付的報銷費用、將醫(yī)??ń挥伤嗣懊斢檬球_保常用手段。在國家醫(yī)保局公布的2021年第二期典型案件中,山西省臨汾市鄉(xiāng)寧縣參保人劉某某冒用同村參保居民蘇某某醫(yī)??ㄔ卩l(xiāng)寧縣人民醫(yī)院就醫(yī)報銷醫(yī)療費16.8萬余元。安徽省潛山市參保人肖某某因交通事故受傷入院治療,獲得該事故責任方支付的交通事故賠償款之后,其子涉嫌以非法占有醫(yī)保資金為目的,故意編造隱瞞事實,虛假填報《參保人員受傷情況表》,騙取醫(yī)保資金3萬余元。

而多數(shù)人不了解的是,冒用他人醫(yī)保卡或將醫(yī)??ń枧c他人的行為,都會給醫(yī)??ㄋ腥说木歪t(yī)埋下隱患。“醫(yī)院通過掛床、冒名頂替等手段騙取醫(yī)?;?,這種行為不僅使國家利益蒙受損失,也讓真正需要治療的病人因醫(yī)??ū豢諕觳荒苋胱∑渌t(yī)院或購買保險。” 四川省宣漢縣公安局局長陳剛曾對此表示。

醫(yī)保騙保緣何屢禁不止

“騙保事件層出不窮,可以歸結為三方面的原因:首先是信息不對稱。醫(yī)保結算部門與診療部門、藥品器械銷售單位的信息不對稱、不一致或滯后以致犯罪分子有機可趁乘。其次是有醫(yī)療及藥品器械銷售部門故意為之,利用醫(yī)保定點資質,編造非醫(yī)保支付的醫(yī)療服務與藥品器械供給。最后是利益驅使醫(yī)保參保者與有關機構進行聯(lián)合騙保。”四川天府健康產業(yè)研究院首席專家孟立聯(lián)對中國商報記者表示。

而多家醫(yī)院頻頻跨越法律紅線的背后是巨大經濟利益的誘惑。東北地區(qū)一位不愿具名的醫(yī)保定點民營醫(yī)院主任醫(yī)師告訴中國商報記者,以住院為例,醫(yī)保結算部門會將病人住院費用的醫(yī)保報銷額度劃撥給醫(yī)院,當住院的病人較少時,一些心懷鬼胎的醫(yī)院就產生了“國家的錢不花白不花”的心理,雇人住院騙保。

“從已披露的案例來看,住院通常要花費幾千元,而雇人住院的費用一般僅為幾百元,短時間就可牟取暴利,所以一些醫(yī)院將醫(yī)?;甬敵闪藫u錢樹,即使有關部門嚴抓嚴打,依然鋌而走險。從參保人的角度出發(fā),受雇者多為老人和文化水平不高的鄉(xiāng)鎮(zhèn)村民,對相關法律不了解,所以在利益的驅使下變成了‘幫兇’。”上述主任醫(yī)師說道。

國家向不法行為“亮劍”

對于屢禁不止的騙保事件,國家醫(yī)保局重拳出擊,連續(xù)三年開展打擊欺詐騙保專項治理行動。僅在今年1-8月,全國就共檢查定點醫(yī)療機構51.66萬家,處理違法違規(guī)機構21.15萬家,追回醫(yī)?;鸺斑`約金88.84億元,共查處假病人、假病情、假票據(jù)的“三假”案件2637起,追回醫(yī)?;鸺斑`約金9357萬元。

在加強醫(yī)保監(jiān)管法制體系建設方面,自今年5月1日起施行的《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》將為促進醫(yī)?;鸬陌踩行褂么蛳聢詫嵉姆苫A。“條例的發(fā)布將有力提升醫(yī)?;鸨O(jiān)管能力。”國家醫(yī)保局相關負責人對此表示。

對于醫(yī)保騙保不法行為的治理,上海交通大學衛(wèi)生政策與醫(yī)務管理研究所所長李元欣認為,相應的監(jiān)督管理體制機制需要不斷完善,也要不斷增強醫(yī)保經辦機構、定點醫(yī)藥機構等主體的責任。

“綜合治理騙保問題需采取綜合措施來統(tǒng)籌解決、系統(tǒng)解決。單方面舉措雖有效果,但難以從根本上起到防范乃至杜絕的作用。建議首先加快醫(yī)保管理的信息化、醫(yī)療服務與藥品器械供給全流程信息化建設。這就需要一個完整的醫(yī)保信息化管理平臺,而不僅僅是一個結算平臺。其次是加大對騙保行為的打擊力度,取消定點資格是一方面,加大懲處力度也必不可少。建議對發(fā)生兩次騙保行為的醫(yī)院,取消其再獲得醫(yī)保定點資格。對醫(yī)保參保人的騙保行為也應采取一定的限制措施,使他們不僅無法獲利,還要承擔嚴重后果。最后,要加大醫(yī)保資金的宣傳力度,在全社會樹立起醫(yī)保資金是救命錢的觀念。”孟立聯(lián)說道。(記者 王彤旭)

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